Klachtenformulier Brijder verslavingszorg

Met dit formulier maakt u uw klacht kenbaar die wij met alle respect en zorg zullen behandelen. Wij sturen de klacht ook door naar de desbetreffende instantie.

Anonieme klachten kunnen we niet behandelen. Uw persoonlijke gegevens behandelen wij uiteraard met de nodige discretie.

Mijn klacht is: (wat is de klacht en evt. datum en betrokkenen):*
Persoon / afdeling waar de klacht over gaat:*
Met wie heeft u hier al over gesproken en met welk resultaat?:*

Wat is uw relatie met de Brijder:

Overige opmerkingen:
Naam:
Man/Vrouw: M V
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Email:

Extra opties:

Neem contact met mij op
 
 

(velden met een * dient u altijd in te vullen)